ΔΗΛΩΣΗ – ΡΗΤΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ

    Έντυπο Συγκατάθεσης για την Επεξεργασία Προσωπικών Δεδομένων

    Εγώ, ο/η , με αριθμό τηλεφώνου , δηλώνω υπεύθυνα ότι παρέχω τη ρητή, ελεύθερη, συγκεκριμένη και πλήρως ενημερωμένη συγκατάθεσή μου στο Ινστιτούτο Ομορφιάς MACHI XINARY, με έδρα την οδό Προδρόμου 49, Στρόβολος 2063, Λευκωσία, για τη συλλογή, φύλαξη και επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα που με αφορούν, σύμφωνα με τον Γενικό Κανονισμό για την Προστασία Δεδομένων (ΕΕ 2016/679) καθώς και την ισχύουσα εθνική νομοθεσία, όπως εκάστοτε τροποποιείται.

    Έχω ενημερωθεί ότι:

    Το Ινστιτούτο θα συλλέγει, αποθηκεύει και επεξεργάζεται τα προσωπικά μου δεδομένα είτε σε έντυπη είτε σε ηλεκτρονική μορφή, και ενδέχεται να κοινοποιεί ή να αναρτά σχετικό υλικό σε δημόσια μέσα κοινωνικής δικτύωσης για σκοπούς έρευνας, αξιολόγησης, ενημέρωσης ή/και προώθησης υπηρεσιών.

    Τα δεδομένα αυτά δύνανται να περιλαμβάνουν: ονοματεπώνυμο και φωτογραφικό υλικό που προκύπτει από την εκάστοτε παρεχόμενη υπηρεσία, με σκοπό την προβολή του αποτελέσματος της εργασίας.

    Επαναβεβαιώνω ότι παρέχω τη συγκατάθεσή μου ελεύθερα και με πλήρη επίγνωση για τη νόμιμη επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων, για τους σκοπούς που περιγράφονται ανωτέρω, σύμφωνα με τους περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμους, όπως αυτοί εκάστοτε τροποποιούνται.

    Συναίνεση για Ανάρτηση σε Μέσα Κοινωνικής Δικτύωσης:

    Επιθυμείτε τη δημοσίευση φωτογραφιών σας Πριν και Μετά την εφαρμογή του ημιμόνιμου μακιγιάζ στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης, με:

    Παρακαλώ επιλέξτε ένα:

    Πλήρη προβολή του προσώπουΠροβολή μόνο της περιοχής φρυδιών / ματιών / χειλιών / eyeliner

    Δήλωση Αποδοχής:

    Δηλώνω υπεύθυνα ότι αποδέχομαι τα ανωτέρω.

    Υπογραφή:

    Ημερομηνία:

    ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

    Παρακαλώ σημειώστε με ✔ το αντίστοιχο κουτάκι:

    ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

    Διαβήτης

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Αιμοφιλία

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Ηπατίτιδα A, B, C, D, E

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    HIV+

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Αυτοάνοσα νοσήματα

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Δερματικές παθήσεις

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Τάση για χηλοειδή

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Επιληψία

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Λαμβάνετε φαρμακευτική αγωγή σε καθημερινή βάση;

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Πάσχετε από κάποια γνωστή αλλεργία;

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Έχετε υποβληθεί πρόσφατα σε άλλη θεραπεία προσώπου (π.χ. fractional, peeling);

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Έχετε κάνει botox πρόσφατα ή σκοπεύετε να κάνετε στο προσεχές διάστημα;

    ΝΑΙ

    ΟΧΙ

    Είστε έγκυος;

    NAI

    OXI

    Λαμβάνετε αντιβίωση, αντικαταθλιπτικά ή ασπιρίνη;

    NAI

    OXI

    Έχετε ιστορικό προηγούμενου ημιμόνιμου μακιγιάζ;

    NAI

    OXI

    ΕΓΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΠΕΛΑΤΗ:

    1. Εγώ, η/ο , ,δίνω τη συγκατάθεσή μου για την εφαρμογή PLASMA PEN.
    2. Είμαι ενήμερη/ος ότι θα χρησιμοποιηθούν μιας χρήσης υλικά. Απαλλάσσω την από οποιαδήποτε ευθύνη σε περίπτωση αλλεργικής ή άλλης αντίδρασης στα χρησιμοποιούμενα προϊόντα.
    3. Δηλώνω ότι θα παραλάβω γραπτώς τις απαραίτητες οδηγίες μετά τη θεραπεία. Αποδέχομαι να τις ακολουθήσω και αναλαμβάνω πλήρως την ευθύνη για οποιοδήποτε πρόβλημα προκύψει από τη μη τήρησή τους.